挣扎在“医患关系”的迷雾中

——指间莎

我的一贯印象中，所谓“医患关系”是指那种服务和被服务的关系。慢慢地才明白，这种“服务与被服务”关系，只是医患之间的利益关系，真正的“医患关系”，远比我们能够理解的，要神秘得多。

在我2014年的年度健康体检中，通过B超发现肝上有“占位性异常密度影”并建议“进一步检查”。那个时候，癌症患者虽然比从前多了许多，但却远没有今天这般普遍。所以这个时候的我和丈夫在关于癌症的认知方面，基本上完全空白。看到这个检查结果，除了惶恐不安，就是一肚子的疑惑，于是连忙挂了为我做体检的A医院门诊号。

门诊医生简单看了下报告，问我是在本院做进一步检查？还是去其它医院做？

这个时候，我和丈夫对这个“占位性异常密度影”完全没有概念，以为是前几年查出后一直没有变化的甲状腺结节和乳腺结节之类的东西，于是问医生这报告结果究竟什么意思？

医生的答复是“不好说，要看进一步的检查结果。”

医生的话有些答非所问，或者说是我们没有理解医生答复背后的考究。

由于我们的目的仅仅是为了解决疑惑，或者说就是想明确那个“占位性异常密度影”仅仅是肝上的结节。而提供体检的这家医院，在本地属于二流医院，故而希望到一家更好的医院做复查。

回家后用体检报告结论中的“转移性病变”作为关键词查阅了许多文献，其中许多文章以探讨的姿态来描述“转移瘤”的性质（良性或恶性）。既然有“良性”的转移瘤，那就有希望！

今天，相信许多人都知道“转移性病变或占位”其实就是恶性肿瘤的转移。但就是这个几近白痴的企图，竟然在丰富的网络资源中得不到准确答案。据后来丈夫介绍，在他阅读的文献中，几乎所有的文章都会要求患者首先要检查这个“转移 性病变”究竟是良性还是恶性。难道良性肿瘤也可以转移？ 那还能叫“良性”的吗？这就是几近“白痴”的我们所急于想确定的。

带着体检结果找到本地最好的B医院，目的只有一个：不要误诊，不要让自己背上沉重的精神包袱。

医生略微看了眼报告结论，没有任何表示，直接开单“肝部增强CT”。

我有些忍不住，询问这个肝部的密度影是怎么回事。医生一脸冷漠地告诉我：

“现在还不好说，等CT结果吧。”

怎么这些医生都这样？一句“不好说”就打发了患者的疑惑？

整个就诊中，医生没有多余的话。我想，谈谈你的猜测和根据，有那么难吗？为何非得让患者一头雾水？从心理变化看，这应该是我对医生产生一种莫名抗拒心理的开始。

看医生一副高冷的姿态，我只好再次将希望转移到了等CT结果这个环节。

复查的增强CT结果第二天就出来了，依然是一些看上去生涩暧昧的文字表达，而且与体检报告中的调调一样，只有怀疑， 唯一可称为结论的，就是“建议进一步检查”。不明白为何这类检查报告都要将结果弄得很神秘？那些用词要么生涩暧昧，要么含混不清，跟算命先生的似的。

后来有相熟的医生解释说，检查报告是影像室给主诊医生看的，不是给患者的。那些看上去含混不清的文字，主诊医生大多可以理解其背景。总之，不能将话说死，要留余地，毕竟科学是严谨的，稍有不慎，会产生歧义，也会形成误导。后果 将直接涉及到影像分析人员的名誉。

听起来有些道理，但事实上医院是要求患者自己取报告，并作为个人病案自行保留，我当然有权准确理解那些文字的涵义。报告的描述格式可以用专业术语，只是医生解释起来其实也并不麻烦，几句话而已。实际上，在我后来的求医问药期间，经常遇到那些焦急地拿着 检查报告四处求人帮忙解读的患者或家人。

又是后来相熟的医生解释道，没有确诊的事，医生是不敢去推测的。人过一百形形色色，各种患者各种家属都有。万一言语不慎或即便言语慎重，患者或家属理解错了，会为自己惹上麻烦。轻者遭到投诉，重则惹上医疗事故的麻烦。尤其是诸如癌症这类人命关天的疾病。

好嘛，原来一脸冷漠的医生们，背后有这许多的故事。这是后来的事，当时并不明白这些，总以为进错了大门。直到后来，我才逐渐明白，导致这些疑惑的本质， 其实是长期存在的“医患关系”在作祟。这是后话。

……

带着肝部增强CT检查报告，再次挂号就诊。医生的姿态依然是简单看了下报告结果，然后说需要住院后再做全腹增强CT。

这次是丈夫忍不住了，问为什么有了肝部增强CT，还要全腹增强CT？

医生的回答依然简单明了：

“你按照我说的去做就行了。”

然后依然是一脸冷漠。

相信许多经历过癌症的患者或家属会嘲笑我们的无知。只是，这种无知却是几乎所有从未经历过这类疾病的患者或家属都会经历的。也正因为无知，才需要专业的医生给出我能听得懂的解释。例如，“转移性 病变”是什么？恶性的还是良性的？对于医生而言，解释起来不过多说几句话而已。即便是“不确定”，也有不确定的前提吧？那种一幅冷漠的命令口吻能够起到医患沟通的效果？能够让患者没有丝毫抗拒情绪地配合医生？

作为疑似癌症患者，我们最迫切希望的，当然是“良性的转移占位病变”这种结论 ，既然医生的言辞或检查报告或相关文章 的结论都为我打开了“良性”的想象空间，为什么不去希望？难道从一开始就认同自己倒霉到罹患上致命的癌症并任凭医生主宰，才算是合格的患者？

今天，作为过来人的我们当然知道那些影像诊断的专业术语，也知道肝部的影像检查显示为“转移性病灶”，因此需要做全腹增强CT，以查探原发病灶在哪儿。更知道能够称为“良性转移瘤”的， 只存在于很少的医学案例，并不具备普遍意义。只是，将这类考虑告诉患者或家人，难吗？说不清吗？

原本肝部增强CT检查结果的表达就已经足够暧昧了，再加上B医院主诊医生的冷漠态度，同时结合个人从前的身体状况和朋友们所遭遇的各种从怀疑到排除的事例，我始终认为自己的“隐患”与许多 朋友类似，属于待排除疑惑的类型。这些方面加起来，让我和丈夫对通过B医院完成确诊失去了信任感，决定到C医院去排除“隐患”。

听朋友介绍，这家C医院由香港专家主诊，传承了香港的精英元素，医生会在诊断中反复与患者沟通交流，不仅随时向患者普及健康生活常识，而且用自己丰富的临床经验既宽慰患者，又通过交流获得详细的疾病信息，进而实现精准诊断。这正是我这类亟待排除疑惑的患者所需要的。 我的好几位朋友就是在这家G医院排除了在体检中被发现的所谓“癌症”隐患，甚至医生连药都没有开，仅仅给了些日常生活注意事项方面的医嘱。

挂号费比别的医院要贵3-5倍，但排队等候的时间不长。当我们满怀期待地进入医生诊室并呈上复查报告和CT片子，静候医生理解病情后，等来的第一句话却是：

“为什么要来我们医院？”

医生忽然来上这么一句，让人有种不祥的预感。

来C医院的目的，自然是希望排除那转移瘤的恶性可能。只是医生好像没有理解我们的初衷，很肯定地告诉我们：

“需要做PET复查，搞清楚造成肝部转移瘤的原发病灶在哪儿。我们G医院没有这种设备，如果有了复查结果，可以随时过来完成治疗。”

“那这个转移瘤究竟是恶性的，还是良性的？”这是我最迫切希望知道的。

“现在还不好说，需要检查了才知道。”

又来了！还是那一套！

整个问诊过程不足2分钟，朋友们介绍的那些医患交流，都没有。是不是摆在眼前的事实太过明显，以至于没有交流的空间？又或者是所有医生一旦面对生命攸关的现实，都会严肃地回避？ 无论什么理由，都不是我愿意接受的，有些心灰意冷。只是看丈夫的态度，似乎依然乐观，于是我也乐观不少。不是还有PET吗？

……

至此，相信有人会感受到：大家不都是这样在医院就诊看病？没有什么呀？是的，从前我也以为没有什么，也随波逐流了数十年。但如果你面对的，是生死攸关的疾病，上述状况所暴露的问题就很严重了。

首先，是我自己的心魔问题。从体检报告显示“转移性占位病变”那一刻起，我就始终坚信自己与一些朋友那样，需要通过系列复查来排除疑惑，而不是努力去证明那个“转移性占位”就是癌症的转移瘤。所以一直辗转于多家医院的门诊。希望通过门诊的复查就能排除恶性可能。

其次，在心魔的驱使下，我们自己的选择是排除“转移性占位病变”的恶性可能，因此我们的途径是自行通过门诊做相应的检查，一旦确定属于恶性，才考虑住院治疗。今天回头看，这个奢求显得很无知。对于医生来说，早在体检报告的结论出来的时候，就可以很容易地断定这个“转移性占位病变”意味着什么，并直接建议住院后做全面检查，然后再针对一旦确诊后的治疗做个大致的介绍。这些常规的告知并不复杂，为什么医生们都不说（后续会解释为什么不说）？

以上种种，对于我们这类在癌症方面严重缺乏常识的人来说，能够意识到什么？只知道几乎所有国内医院对其它医院的检查报告不是互通的，一家医院的检查结果，在其它医院都只会作为参考，一旦我决定在某家医院住院检查及治疗，那么从前其它医院的检查结果都将无效，必须在新的医院再重新做全面的检查。因此我们的目的，从一开始就是选择一家值得信赖的医院，希望能够排除疑惑，如果排除不了，也可放心地接受治疗。

走过了六年的抗魔路后，今天重新回顾以上过程，在嘲笑当初无知的同时，也反思了更为本质的方面，其实就是错综繁复的“医患关系”让我们迷失其中。

我们究竟面临着怎样的医患关系？可归纳为如下方面：

（一）导致医患双方彼此防范的关系

以上述我在A医院的经历为例（C医院的情况也类似）。本来我到这家A医院就诊的出发点，是因为体检报告是他们出的，自然也希望能够由他们为我解惑。在就诊过程中，对医生 的姿态虽无法理解，却也说不上为什么，只是感到有种难以得到信任的感觉。因为你对我的疑惑说不出个能让我信服的一二三来，怎么能够取信于我？这个道理很简单。直到很久以后，当我对从医的亲友谈及这段往事时，才知道其中的奥妙。

按照从医朋友的解释：

其一，似我这类病例，对稍有些临床经验的医生而言，并不是什么值得探索的疑难杂症。那为什么医院不具体解释疑似病症的具体内涵，以及后续可能的诊断治疗过程？因为患者没有确定在“本院”做进一步检查或直接住院，我为什么要告诉你？如果说错了，而你又不在本院做进一步的检查或治疗，不仅意味着后续没有留下任何纠正错误的机会，而万一出现不好的结果，岂不惹祸上身？虽然检查结果看似常见，但生命的复杂性，已经使得医生们已习惯于自我保护或理解为保持足够的谨慎。从形式上或相关规则上看，这也符合科学严谨性原则，但也属于有效规避法理的潜规则。

其二，在面对像癌症这类致命疾病方面，一般要求有家属陪同。因为医生担心过于突然会引发患者的过激反应，需要家属从中缓冲。这是一般性医患关系规则的要求。如果有家属陪同，而医生却依然含而不露，那就是潜规则在作祟了。

一般来说，导致潜规则的背景，主要是由于患者的素质良莠不齐，很难要求所有患者都能理解一些仁心仁术医生的品质，因而也会产生一些因医生的坦诚而引起医患纠纷的事情。可见，潜规则也是一种医院和医生自我保护的灰色规则。所以很多患者及其家属，总是不遗余力地希望与医生建立个人友谊。因为熟人之间的诊断过程更为详细，医生通常有什么就说什么（包括自己不懂的方面，也可以说出来），当然，对诸如癌症之类的疾病，医生也会只对家属谈。患者及其家人出于信任，也会善意地理解医生可能出现的偏差。即便患者或家人因误信而产生一些不利于康复的事，也不会波及熟人医生。

……

我想，以上解释应该能够清楚地表达我在A医院的遭遇了。责任主体究竟在哪一方？医院是服务机构，总不能等到患者及其家人的素质普遍较高时才提供正常的医疗服务吧？医院乃至医疗主管机构，完全可以通过建立健全相应的规章来避免潜规则。所以，责任的主体方在医方。

（二）不断将医患双方推向对立的关系

近期常听到有关医患关系所引发的严重刑事案件。大体上就是患者家属因为某种误解而冲动地伤害了医务人员。这其中的大道理不说也罢，就以上述我和丈夫在B医院所经历的过程来做如下推测：

其一，如果患者家属是那种缺乏基本判断能力的人，在上述经历中会如何看待主诊医生的冷漠和不容置疑的姿态？是认同理解？还是产生不满情绪？

其二，如果患者家属缺乏基本的自制力，面对上述经历中的医生态度，会做出怎样的反应？是提出抗议？还是言语相激？

其三，如果患者家属缺乏基本的法律意识，在遭遇令人难以忍受的误解时，同时因医生同样的过度反应而导致双方矛盾激化时，在缺乏通过投诉或其它形式来解决争端的意识前提下，将采取什么样的极端形式？又会是什么结果？

可以很容易得出答案：不管哪种情形，都朝着医患矛盾激化的方向发展。因为我们所面临的典型“医患关系”，要求患者及其家人在就医的过程中，在遭遇任何感到没有被重视或尊重（尽管很多时候仅仅是自我感觉）的情形下，都需要绝对服从（这里只是举例，不包括还有许多周到热情的医生）。如果患者方的认知能力不足，同时自我情绪控制能力有限，势必会引发各种争端。

从基本的人性角度看，基于认知的自我控制，是人们面对复杂社会的常态 ，也就是我们常说的“智商”和“情商”共同叠加的结果。智商不足，情商够高，可以让自己坦然面对社会上的各种纠纷。情商不够，但智商够高，也能看清事物的内在本质，用“明事理”的姿态应对可能的纠纷。就怕智商和情商都不高，遇到什么事都会发飙，而这种人在我们的社会中占据相当比例。何况更多的普通人所拥有的智商和情商，总是介于“足够”和“不足”之间。 显而易见，我们的医疗服务机构不能要求患者及其家人具备足够高的智商和情商，并作为“合格患者”的标准。

那么导致上述紧张“医患关系”的主体责任在哪一方？很明显在医方。因为医疗科技属于门槛较高的专业领域，不可能也不应该要求患者及其家人去全面理解并掌握其中的规则，因为任何人的疾患并非人生常态。只能要求医者在规则之外建立服务的意识，为规则设立尽可能简化的入口，才能从根本上解决问题。

（三）法律法规严重缺失的关系

导致“医患”关系紧张的另一方面，在于法律法规的缺失。过去如此，今天依然如此。

在过去（民国或更久远的王朝时代），医者稍有不慎便会招致杀身之祸，尤其是面对权贵，更需要百倍谨慎。因为生命的复杂性，也因为法律法规的缺失 ，只要够强势，够不讲理，就是“医患”矛盾的胜利者。正因为如此，才导致医者在处理“医患”关系上往往将汉语的歧义性发挥到极致 ，甚至与街头算命先生的用语相差无几。或者干脆对患者或其家人冷处理，一问三不答。

在今天，延续历史的传承，无论是书面文字，还是口头用语，“生涩暧昧”依然是通过汉语的歧义性而预防“医患”矛盾激化的基本手段。目的只有一个，就是在万一出现不愿意看到的结果时，好“强词夺理”或推脱责任。毕竟生命科学过于复杂，凡事难料。也毕竟汉语的歧义性足够丰富，不充分利用也是一种浪费。口头表达能力欠缺的，对患者干脆就以冷脸相待，既显得高深，又可免去许多麻烦，何乐而不为？

为何欧美国家的“医患矛盾”明显少于中国？因为法律法规足够齐全，无论是医者还是患者，在诊断治疗过程中，或处理“医患”矛盾中，若存在任何有违法律法规的言行，都会受到制裁 。使得人们会努力避免凌驾于法律之上的言行。何况西方语系在语言的歧义性方面缺乏足够的发挥空间，想“生涩暧昧”都难。

可见，我们所面临的“医患关系”，也可以理解为一种不作为的结果，相关的法律法规体系严重缺失。

可以想象的是，如果我们的医疗机构或医生们在处理任何病案时均以 首先“占领医患矛盾的制高点”为第一原则， 那我们的医疗环境将是怎样一个境况？事实上，在我的整个检查和治疗过程中，“医患关系”始终掺杂在整个过程中，甚至有时候成为决定生命走向的关键因素。

相信有人针对以上关于“医患关系”的种种弊端解释，会指出：科学讲究严谨，没有确定的证据，都只能怀疑。 因此，检查报告、临床诊断中，医生都不会给出明确的结论，而是首先凭借临床经验去怀疑，然后沿着怀疑的方向，采用有效的手段去寻找那些经过研究并证实的临床证据，然后再结合患者的实际情况和意愿来实施治疗，也即遵循“循证医学”的诊疗原则。在没有确切证据前，医生有权回避一切可能带来不良后果的言论。

以上观点听上去有些道理，但如果细究，不难明白这不是“循证医学”的内涵，而是滥用“循证医学”理念，并以此作为简单粗暴地处理“医患关系”的借口。因为“循证医学”所强调的“证据”总是有限和逐渐丰富的，也总是滞后于医疗科技发展水平的。这就决定了并非任何疾病的每个细节，都存在可供判断或决策的证据。或者说，医者必须凭借自己的基本职业技能，对一些难以“询证”的情形做出自己的判断。否则就称不上合格的医者。至于判断是否准确，那是经验问题，总比那些时刻努力地将自身名誉风险转嫁为患者风险的医生们强太多。

最后需要强调：

这里归纳诟病我们所面临的“医患关系”，并非为了改变它，而是改变自己。中国的医患关系是经过数千年沉淀的结果，以我们患者的微弱力量，是很难改变的。需要改变的，是我们自己，在认清“医患关系”的前提下，不要让自己掉进坑中。

——摘自《抗魔日志》

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